N.B. Domanda da presentare con un preavviso di almeno 15 giorni

Al Direttore Generale

Università degli Studi

G. d’ Annunzio di

Chieti-Pescara

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________

nato/a a ______________________________ il ___________________, Collaboratore ed Esperto linguistico

con contratto a tempo :

determinato □ indeterminato □

in servizio presso___________________________________________________________________________

sede di lavoro ___________________________________ recapito telefonico: _________________________

C H I E D E

di usufruire di un congedo parentale, ai sensi dell’art. 32 del D.Lgs. 26/3/2001, n. 151

□ in data ___________________________;

□ per il periodo dal _____________________ al ________________________.

A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,

D I C H I A R A

- che il figlio/a __________________________________ è nato/a a ________________________________

il ____________________________ ;

- di essere genitore solo poiché l’altro genitore ________________________________________________,

nato/a a ______________________________________________ il ____________________:

□ è deceduto/a in data ______________________ a _________________________________;

□ ha abbandonato il/la figlio/a _____________________________________________ in data ______________________ a __________________________________;

- che il/la sottoscritto/a ha usufruito di congedo parentale per mesi _________ e giorni ____________ presso l’Ente/Azienda ________________________________________________________ Via/Piazza (ind. Azienda) __________________________________________________, Comune__________________________ Tel. ______________ (da compilare esclusivamente nel caso in cui il dipendente abbia usufruito di periodi di congedo parentale presso altro datore di lavoro);

- che l’altro genitore ______________________________________________________________, nato/a a _________________________________________________ il _________________, dipendente dell’Ente/Azienda ___________________________________________________________________, Via/Piazza (ind. Azienda) ___________________________________________________________, Comune _______________________________________ Tel. ______________, ha usufruito di congedo parentale per mesi ________ e giorni ________ di cui mesi ___________ giorni _____________ retribuito al ______________%;

- che l’altro genitore _____________________________________________________________, nato/a a __________________________________________ il ________________, non ha diritto ad usufruire del congedo parentale in quanto:

□ lavoratore autonomo;

□ non lavoratore.

ALLEGA:

- copia del documento di identità.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

_________________________, li …………………….. Firma _____________________________(*)

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. _____________________________________ _______________________________ identificato con __________________________________________

n. ___________________ rilasciato/a il ____________________ da _______________________________

______________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

________________________, li ………………….. L’incaricato_______________________________________

(Spazio riservato all’autentica della firma)

(*) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni)

La Divisione del Personale provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.

Titolare del trattamento: Università degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara.

Responsabile del trattamento: Guido Mario CASTIGLIONE – Tel. 0871/3556092-4-5-6-7-8-9- / 3556101

– Fax 0871/3556102 - 6093

Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

___________________, li ……………………………

Per presa visione, il/la dichiarante

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