Al Magnifico Rettore

Università degli Studi “G. d’Annunzio”

di CHIETI - PESCARA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________

(cognome e nome)

Nato/a a____________________________________________________ (_____) il __________________

(luogo) (prov.)

residente a _________________________________________________________________(______)

(luogo) (prov.)

in Via_________________________________________________________________ N._____________

(indirizzo)

D I C H I A R A

che l’infortunio non sul lavoro occorso in data _______________ in __________________________

(luogo)

è dovuto a :

□ incidente stradale

Dati relativi al dipendente:

Eventuale veicolo guidato . Marca, modello e targa:_____________________________________________

Conducente del Veicolo___________________________________________________________________

Proprietario del Veicolo___________________________________________________________________

Compagnia di assicurazione: _______________________________________________________________

Indirizzo: ______________________________________________________________________________

Numero di polizza: _______________________________________________________________________

Eventuali testimoni: (cognome, nome ed indirizzo) ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Rilievi del sinistro effettuati da______________________________________________________________

Dati relativi al Responsabile:

Cognome e Nome : ______________________________________________________________________

Residenza (via o piazza, numero civico, località, cap, prov.) ______________________________________

______________________________________________________________________________________

Conducente del veicolo: __________________________________________________________________

Proprietario del veicolo:__________________________________________________________________

Marca, modello e targa del veicolo coinvolto___________________________________________________

Compagnia di assicurazione del responsabile del sinistro: ________________________________________

______________________________________________________________________________________

Indirizzo: ______________________________________________________________________________

N° di polizza: _______________________________________________________________________

Descrizione particolareggiata del sinistro: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eventuale studio legale che rappresenta il dipendente (lo studio legale può essere indicato a discrezione del dipendente)

Avv.: _________________________________________

Tel.: __________________________________________

□ altre cause (diverse da incidente stradale)

Dati relativi al Responsabile:

Cognome e Nome : _____________________________________________________________________

Residenza (via o piazza, numero civico, località, cap, prov.) ______________________________________

______________________________________________________________________________________

Compagnia di assicurazione del responsabile del sinistro: ________________________________________

______________________________________________________________________________________

Indirizzo: ______________________________________________________________________________

N° di polizza: _______________________________________________________________________

Descrizione particolareggiata del sinistro: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eventuale studio legale che rappresenta il dipendente (lo studio legale può essere indicato a discrezione del dipendente).

Avv.: _________________________________________

Tel.: __________________________________________

ALLEGATI:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Il/La sottoscritto/a si impegna, altresì, a non prendere accordi di alcun tipo che possano pregiudicare i diritti di rivalsa dell’INAIL e dell’Università.

_____________, li …………………………………

_____________________________*

(firma leggibile)

*Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.. (art. 38 DPR 445/00).

INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni)

La Divisione del Personale provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.

Titolare del trattamento: Università degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara.

Responsabile del trattamento: Guido Mario CASTIGLIONE – Tel. 0871/3556092-4-5-6-7-8-9- / 3556101

– Fax 0871/3556102 - 6093

Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

__________________, li ………………………………

Per presa visione, il/la dichiarante

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(firma leggibile)